O debate em torno do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permanece como um dos pilares mais importantes quando o assunto é plano de saúde. A discussão sobre a taxatividade versus exemplificatividade do rol é central e afeta diretamente a garantia de acesso a tratamentos e procedimentos, especialmente aqueles de alto custo e as novas tecnologias.

O Que é o Rol de Procedimentos da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista de consultas, exames, terapias, cirurgias e demais eventos em saúde que os planos de saúde são obrigados a cobrir, de acordo com o tipo de segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico, referência). Ele funciona como uma garantia mínima de cobertura para os beneficiários.

Historicamente, o entendimento sobre a natureza desse rol gerou intensa controvérsia: seria ele uma lista exaustiva (taxativa), onde as operadoras só precisariam cobrir o que está explicitamente listado? Ou seria uma lista exemplificativa, que serve como base, mas não impede a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja indicação médica?

Taxatividade Versus Exemplificatividade: O Impacto no Seu Acesso à Saúde

Por muito tempo, o Poder Judiciário divergiu sobre a interpretação do rol, havendo decisões tanto a favor da taxatividade quanto da exemplificatividade. Essa incerteza gerou grande insegurança jurídica para consumidores e operadoras, culminando em uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em 2022 que definiu o rol como taxativo, com exceções específicas.

No entanto, em resposta à comoção social e à necessidade de garantir a saúde dos beneficiários, o Congresso Nacional agiu e, em setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022 foi sancionada, estabelecendo que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que, ainda que um procedimento não esteja na lista, ele deverá ser coberto pelo plano de saúde, desde que preencha um dos seguintes critérios:

• Comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
• Recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
• Existência de recomendação de outros órgãos técnicos de renome internacional e previsão em outras normas regulatórias da ANS.

Essa alteração legislativa trouxe mais segurança jurídica e ampliou as possibilidades de cobertura para os consumidores, assegurando o acesso a tratamentos essenciais mesmo que ainda não tenham sido formalmente incluídos no rol.

A Relevância da RN 593/2023 e as Novas Tecnologias

Nesse contexto, as Resoluções Normativas (RNs) da ANS, como a RN 593/2023, desempenham um papel crucial. A RN 593/2023, por exemplo, aborda a incorporação de novas tecnologias e a cobertura de medicamentos de alto custo. Ela reflete a busca contínua por um equilíbrio entre a necessidade de atualização do rol, a sustentabilidade do sistema e a garantia de acesso a tratamentos inovadores.

A incorporação de novas tecnologias e medicamentos de alto custo é um desafio constante. O avanço da medicina traz terapias cada vez mais eficazes, mas também mais onerosas. A discussão sobre como e quando essas tecnologias devem ser incorporadas ao rol é fundamental para que os planos de saúde possam acompanhar a evolução científica e oferecer o melhor tratamento aos seus beneficiários.

Seus Direitos e Quando Buscar Ajuda Jurídica

Apesar da clareza da Lei nº 14.454/2022, negativas de cobertura ainda ocorrem. Se o seu plano de saúde negou um tratamento, exame ou medicamento alegando que ele não está no Rol de Procedimentos da ANS, é crucial buscar orientação jurídica. Algumas situações em que você pode contestar uma negativa incluem:

• Negativa de cobertura para tratamento ou medicamento de alto custo que possua eficácia comprovada cientificamente.
• Recusa de procedimento essencial para a manutenção da sua saúde ou vida, mesmo que não listado explicitamente.
• Alegação de que a Lei nº 14.454/2022 não se aplica ao seu contrato.

Nosso escritório está preparado para analisar seu caso individualmente, verificar a legalidade da negativa e, se necessário, ingressar com as medidas judiciais cabíveis para garantir seu direito à saúde e à cobertura integral pelo seu plano.

Não hesite em buscar seus direitos. Entre em contato conosco para uma consulta e análise do seu caso.